Weer goed zien met Lucentis

Prof. dr. J. E. E. Keunen, hoogleraar oogheelkunde in het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen, windt er geen doekjes om. Lucentis komt weliswaar in de Europese Unie op de markt, maar de Nederlandse ziekenhuizen krijgen nog niet de gebruikelijke 80 procent van de prijs vergoed in het kader van de regeling dure geneesmiddelen. Ze moeten daardoor vooralsnog alles uit eigen zak betalen. Met minimaal 5000 nieuwe patiënten met ouderdomsblindheid per jaar is dat vrijwel onbetaalbaar. „Het zorgt voor een dilemma”, zegt Keunen. „In veel gevallen zullen oogartsen hun patiënten dit middel voorlopig niet kunnen geven.”

En dat terwijl het wetenschappelijk tijdschrift Science in december de komst van Lucentis (stofnaam ranibizumab) uitriep tot de belangrijkste medische doorbraak van het jaar 2006. Uit twee grote studies, verschenen in het wetenschappelijk tijdschrift The New England Journal of Medicine, blijkt dat Lucentis bij negen van de tien patiënten met dreigende ouderdomsblindheid de achteruitgang van het gezichtsvermogen tot staan brengt. Bij een op de drie verbetert het zicht zelfs.

De aandoening staat bekend als maculadegeneratie (MD). Het is de meest voorkomende oorzaak van ouderdomsblindheid ten gevolge van aantasting van de macula, de gele vlek op het centrale deel van het netvlies, achter in in het oog. De ziekte kent een droge vorm, die over het algemeen sluipend verloopt, en een natte vorm, die binnen enkele dagen tot een dramatische achteruitgang van het gezichtsvermogen kan leiden (zie kader).

Injectie
De behandeling met Lucentis heeft plaats in het ziekenhuis. Na lokale verdoving injecteert de oogarts het medicament zo’n 1,5 centimeter diep in de oogbol, die vanbinnen is gevuld met glasvocht. „De injectie is op zich vrijwel pijnloos, maar als de verdoving is uitgewerkt, heb je nog een dag lang het gevoel dat je iets in je oog hebt zitten”, weet MD-patiënt Pieter van Dam uit het Gelderse Ellecom uit ervaring. Maar hij is gelukkig. „Na drie injecties kon ik de krant weer lezen en ik mag zelfs weer autorijden van de keuringsarts.”

In het kader van de jongste studie kregen de patiënten twee jaar lang maandelijks een injectie -24 in totaal- in het aangedane oog. De Europese registratie -en in het verlengde daarvan straks vergoeding door de zorgverzekeraars- betreft alleen toediening van Lucentis gedurende de eerste drie maanden, de zogeheten oplaadfase. Daarna is bij de overgrote meerderheid van de patiënten de achteruitgang van het zicht tot staan gebracht en bij een derde zelfs verbeterd.

Daarna begint een periode van maatwerk. „Bij 10 procent van de patiënten blijft het zicht na deze drie maanden goed, het merendeel heeft vervolginjecties nodig. Het benodigde aantal prikken verschilt per patiënt; het gemiddelde ligt op twaalf injecties gedurende 24 maanden”, zegt prof. Keunen. De patiënten bezoeken maandelijks de polikliniek om te laten beoordelen hoe het zicht zich ontwikkelt. Thuis moeten ze dagelijks met een kaartje hun gezichtsvermogen meten en zich zo nodig direct melden voor een nieuwe behandeling.

Avastin
Lucentis werkt goed, maar is duur, 1133 euro per prik. Oogartsen beschikken echter over een alternatief, het antikankermiddel Avastin (stofnaam bevacizumab), waarvan Lucentis, dat een kleinere molecuulvorm heeft, is afgeleid. Avastin kost slechts 40 euro per prik. Keunen: „Als oogartsen kunnen we uit een infuusfles met Avastin dertig injectiespuiten vullen. Dat systeem werkt prima.”

Weliswaar is Avastin niet ontwikkeld voor de behandeling van maculadegeneratie, maar oogartsen weten uit ervaring dat het middel gunstige effecten heeft. Vele honderden Nederlandse MD-patiënten zijn de afgelopen twee jaar met Avastin behandeld. Ook uit diverse buitenlandse casestudy’s, gevalsbeschrijvingen, komen goede resultaten.

Keunen: „Avastin werkt, er zijn patiënten die heel tevreden zijn, maar het is er niet voor gemaakt om in het oog te injecteren en alleen van Lucentis is de werkzaamheid wetenschappelijk bewezen.”

De werkgroep van oogartsen gespecialiseerd in maculadegeneratie heeft bij de Nederlandse organisatie voor zorgonderzoek ZonMW inmiddels een onderzoeksvoorstel ingediend om in een Nederlandse multicenterstudie het effect van de twee medicijnen met elkaar te vergelijken. Keunen: „Hopelijk wil het College voor zorgverzekeringen hier ook aan bijdragen. Zo’n onderzoek duurt twee jaar. Wat we nodig hebben, is een paar miljoen euro en zo’n 300 patiënten. Pas dan kun je een goede vergelijking maken. Bij het ministerie heb ik twee jaar geleden al op zo’n onderzoek aangedrongen, helaas tevergeefs.”

Keunen is een beetje bang dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) vergoeding van Lucentis nu zal uitstellen met het argument dat er toch Avastin is. „Maar dat middel is second best.” Zijn collega-oogarts dr. R. O. Schlingemann uit het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam zit op dezelfde golflengte. „Gebruik van Lucentis is bewezen effectief. Het effect van Avastin is minder duidelijk, al zijn de resultaten zeker beter dan die van de vroegere behandeling met laserlicht. We moeten onze maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen door beide middelen zo snel mogelijk met elkaar te vergelijken. Vandaar dat we vaart willen zetten achter die studie.”

De belangrijkste bijwerking van de oogprikken, zowel bij Lucentis als Avastin, is het risico van een infectie. „Als dat gebeurt, is het middel erger dan de kwaal. De kans op blindheid is dan groot”, zegt Keunen. Eén op de 2000 patiënten krijgt hiermee te maken.

De Nijmeegse oogspecialist meldt dat inmiddels onderzoek loopt naar de omzetting van ooginjecties naar oogdruppels. „Als dat gunstig uitpakt, kunnen we over vijf jaar met die druppels aan de slag.”

Relevante websites: www.mdvereniging.nl; www.novartis.nl.

Tsunami van patiënten met maculadegeneratie
Het aantal nieuwe gevallen van ouderdomsblindheid door aantasting van de gele vlek op het centrale deel van het netvlies (maculadegeneratie, MD) bedraagt jaarlijks 5000 tot 10.000 patiënten. De vergrijzing en de toename van het aantal ouderen met MD zorgen voor een sterke stijging. Oogarts Keunen spreekt in dit verband van een verwachte tsunami van maculadegeneratie.

De aandoening brengt grote beperkingen met zich mee doordat het centrale gezichtsveld verandert in een zwarte vlek. „Je ziet alles, behalve de dingen waar je naar kijkt”, zegt Marijn Gelten, voorzitter van de MD-vereniging.

Oorzaak is achteruitgang van de vaten die de macula van bloed voorzien. De zintuigcellen daarin hebben veel voeding en zuurstof nodig. „De bloedtoevoer is verhoudingsgewijs groter dan in de hartspier”, aldus Keunen. De vaatvernauwing leidt tot achteruitgang van de macula (’droge’ MD), een proces dat jaren kan duren. Hierop kan het oog reageren met de aanleg van nieuwe lekkende bloedvaten, zogeheten ’natte’ MD. Deze vorm kan in enkele dagen leiden tot ernstige oogschade.

Lucentis blokkeert in het oog de vaatgroeifactor VEGF. Het eiwit VEGF komt voor in het hele lichaam en speelt onder meer een rol bij wondheling en bloedvatvorming. VEGF is echter ook de aanjager van het proces van tumorvorming en MD, dan speelt het een negatieve rol.

Maculadegeneratie is een welvaartsziekte. In Japan kwam de aandoening tot vijftien jaar geleden nauwelijks voor, maar ook daar stijgt het aantal patiënten na het in zwang raken van een westerse voedings- en leefwijze. De belangrijkste risicofactoren zijn: ouderdom, aanleg, roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterol. Consumptie van veel groente en fruit verkleint het risico op MD. Speciale voedingssupplementen (Macula Support) vertragen het proces bij een op de vier patiënten.