25-09-2007 08:11
| W. van Hengel
De Wageningse voedingswetenschapper dr. Daan Kromhout, alias prof. Lekkerbekje, schrijft in 1985 geschiedenis. In The New England Journal of Medicine publiceert hij zijn artikel waaruit blijkt dat het twee keer per week eten van vette vis leidt tot een halvering van de kans op een hartinfarct. Zijn publicatie vormt het startschot voor veel nieuwe studies. De resultaten daarvan bevestigen zijn bevindingen. De jongste studies wijzen zelfs uit dat naarmate de visconsumptie verder stijgt, de bescherming tegen een infarct toeneemt.
Belangrijk onderzoeksnieuws vormt in 1999 de Italiaanse Gissi-studie met ruim 11.000 deelnemers, waaruit blijkt dat mensen die inmiddels een hartinfarct hebben gehad, baat hebben bij het slikken van visoliecapsules. Ze hebben in vier jaar tijd 15 procent minder risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten en 45 procent minder kans om te overlijden aan een dodelijke hartritmestoornis, zo blijkt in 2002 uit een nadere analyse.
De positieve uitkomsten stimuleren de verkoop van visoliecapsules. In de jaren daarna maken vrijwel alle supermarkt- en drogisterijketens op de schappen ruimte voor visoliesupplementen en voedingsmiddelen waaraan omega-3-vetzuren (zie kader) zijn toegevoegd.
Kerend tij
Maar dan lijkt het tij enigszins te gaan keren. In 2003 roepen de uitkomsten van de Engelse Diet and Angina Randomised Trial (DART-2) de eerste vragen op. Aan de studie doen ruim 3100 mannen mee met kransslagadervernauwing en pijn op de borst (angina pectoris). Ze hebben geen hartinfarct gehad. De groep die vette vis eet, heeft daarvan geen baat en de groep die visoliecapsules krijgt, loopt zelfs een hoger risico op een hartinfarct of plotselinge hartdood.
Een Amerikaans onderzoek naar de effecten van visoliecapsules bij patiënten met een geïmplanteerde defibrillator (ICD) die ze kregen na een hartstilstand in het verleden, zorgt in 2005 ook voor onverwachte uitkomsten. De visolieslikkers lopen een hoger risico op hartritmestoornissen. De onderzoekers gissen naar de reden, want de resultaten zijn strijdig met de uitkomsten van de Gissi-studie. Het negatieve resultaat roept bij hoofdonderzoeker dr. Merritt Raitt de vraag op of dat wellicht te maken heeft met het feit dat er nogal wat patiënten met vernauwde kransslagaders in de onderzoeksgroep zaten die geen hartinfarct hebben gehad.
In hetzelfde jaar biedt de Europese SOFA-studie, geleid vanuit Wageningen Universiteit, ook een verrassende uitkomst. De deelnemers aan dit onderzoek hebben eveneens een ICD vanwege ernstige ritmestoornissen of een hartstilstand in het verleden. Degenen die visolie krijgen, hebben er niet aantoonbaar baat bij, zo blijkt. Er nemen aan het onderzoek -net als in de studie van Raitt- patiënten deel met en zonder hartinfarct in het verleden.
Varkensstudie
Onder de betrokken onderzoekers is dan inmiddels de veronderstelling gerezen dat mensen met kransslagadervernauwing zonder hartinfarct mogelijk anders reageren op visolie dan mensen die wel een hartinfarct hebben meegemaakt. Dr. ir. Hester den Ruijter, werkzaam op de afdeling experimentele cardiologie in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, heeft geprobeerd een verklaring te vinden voor deze hypothese. Op haar onderzoek promoveerde ze donderdag aan de Universiteit van Amsterdam.
Den Ruijter deed -samen met collega’s- onderzoek met varkensharten en hartspiercellen van varkens. Een groep varkens krijgt, voorafgaand aan twee experimenten, gedurende acht weken elke dag zonnebloemolie door het voer. Een andere groep krijgt dagelijks 12 gram visvetzuren. Het gaat om de vetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). „Zo’n hoeveelheid is ongeveer vergelijkbaar met wat traditioneel levende Eskimo’s dagelijks binnenkrijgen. Het is een forse dosis, maar dat is gebruikelijk in experimenteel onderzoek”, stelt Den Ruijter.
Na acht weken worden de varkens gedood, maar hun harten kloppen in het laboratorium verder. Tijdens het eerste experiment wordt een kransslagader gedurende vijf kwartier afgebonden. Dat leidt tot acuut zuurstoftekort in de hartspier, volgens de promovenda vergelijkbaar met wat er gebeurt bij patiënten met een aanval van angina pectoris. Vervolgens zien Den Ruijter en haar collega’s dat in de harten van de varkens die visolie hebben gekregen tijdens de fase van zuurstoftekort in de hartspier meer hartritmestoornissen optreden dan in de harten van de met zonnebloemolie bijgevoerde varkens.
Een tweede experiment heeft plaats met geïsoleerde hartspiercellen die worden blootgesteld aan adrenaline en/of bepaalde medicijnen. Daaruit blijkt dat in de hartspiercellen van met visolie bijgevoerde varkens sprake is van een verkorte zogeheten actiepotentiaal. De duur van die actiepotentiaal bepaalt hoelang de hartspiercel erover doet om na samentrekking weer te ontspannen. „Een verkorte actiepotentiaal -in dit geval door visolie- is gunstig voor patiënten met een hersteld hartinfarct en voor patiënten met hartfalen. Het verkleint de kans op hartritmestoornissen”, aldus Den Ruijter.
De promovenda heeft ook een verklaring voor haar onderzoeksresultaten. „Een gezond hart produceert elektrische prikkels waardoor de hartspiercellen regelmatig samenknijpen. Daarna dooft de prikkel uit. Bij patiënten met een aanval van angina pectoris is een stukje hartweefsel slecht doorbloed. De elektrische prikkel wordt in dit gebied niet goed geleid en gaat eromheen draaien. Daarbij ontstaat het gevaar dat de prikkel in zijn eigen staart bijt, vervolgens eindeloos blijft rondcirkelen en daardoor een levensbedreigende ritmestoornis veroorzaakt. We noemen dat verschijnsel ”re-entry”. Bij patiënten met angina pectoris worden hartritmestoornissen veelal veroorzaakt door re-entry. Uit mijn onderzoek met varkensharten blijkt dat visolie in de gegeven dosering de kans daarop vergroot. Dat heeft te maken met die verkorte actiepotentiaal.”
Bij patiënten met een hersteld hartinfarct of patiënten met hartfalen spelen weer andere processen een rol, aldus Den Ruijter. „Bij hen is sprake van een verstoorde calciumhuishouding in de hartspiercellen. Daardoor hebben zij een hoger risico op hartritmestoornissen door wat we noemen ”triggered-activity”. Bij varkens die met visolie zijn gevoerd, zie je de hoeveelheid calcium verminderen en daarmee ook de kans op zulke ritmestoornissen.”
Aanbevelingen
Wat hebben de bevindingen van Den Ruijter voor betekenis? Zelf vindt ze dat hartpatiënten het slikken van visoliecapsules beter achterwege kunnen laten. Het nog steeds geldende advies van de American Heart Association uit 2002 aan alle hartpatiënten om, als ze geen vis eten, visolie te slikken, noemt ze, op basis van de huidige kennis, „niet verantwoord.”
„Er zijn nog heel wat onbeantwoorde vragen rond de effecten van visolie. De aanbeveling van de Hartstichting en de Gezondheidsraad gaat daarom niet verder dan twee keer per week vis eten, waarvan één keer vette vis. En dat kan iedereen veilig doen. Er zijn geen aanwijzingen dat visconsumptie risico’s met zich mee brengt, ook niet voor mensen met angina pectoris. Naar de effecten van visoliecapsules is verder onderzoek nodig. Wellicht kunnen we in de toekomst verschillende groepen hartpatiënten dan ook meer op maat benaderen.”
„Hardnekkig vraagstuk”
Wat visolie in het menselijk lichaam voor effecten heeft, vormt wetenschappelijk gezien een zeldzaam hardnekkig vraagstuk, zegt prof. dr. Martijn Katan, lid van de promotiecommissie van Hester den Ruijter en hoogleraar voedingsleer aan de Vrije Universiteit.
„We zien de laatste vijf jaar uiteenlopende onderzoeksresultaten van visolie bij hartpatiënten. Er zijn gunstige effecten bij sommige groepen en geen effecten bij andere groepen. We zien ook ongunstige effecten.” Daarom vindt Katan het dierexperimenteel onderzoek van Den Ruijter nuttig. „De uitkomsten bieden enig houvast bij het beantwoorden van de vraag waarom visolie bij de ene groep wel lijkt te werken en bij de andere niet.”
De conclusie van de promovenda dat het advies van de American Heart Association (AHA) tot het slikken van visoliecapsules „niet verantwoord” is, noemt Katan „wat sterk aangezet, maar wel acceptabel.”
Prof. dr. P. Doevendans, hoogleraar cardiologie in Utrecht, is kritischer. Hij stelt dat er aan het varkensmodel van Den Ruijter geen vergaande conclusies te verbinden zijn. „De varkens uit haar onderzoek kregen dagelijks 12 gram visvetzuren. Dat is twaalf keer zo veel als wat mensen binnenkrijgen op grond van de aanbevelingen van de AHA. De uitkomsten van Den Ruijter vragen mijns inziens wel om verder onderzoek.”
Dr. Y. M. Smulders, internist in het VUmc in Amsterdam en medeauteur van een vorig jaar juli verschenen overzichtsartikel over visolie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG), zit op dezelfde golflengte. Hij noemt de studie van Den Ruijter weliswaar „interessant vanuit pathologisch oogpunt, maar de effecten van de hoge concentratie visolie die de varkens kregen, kun je niet doorvertalen naar een inname van 1 gram zoals de AHA adviseert aan hartpatiënten. Dat is een te grote sprong.”
Katan zit op de lijn van Den Ruijter. „Ik denk dat twee keer per week vis eten verstandig is, een keer vette en een keer gewone vis, zoals de Gezondheidsraad aangeeft. De meeste studies wijzen op een beschermend effect tegen hart- en vaatziekten en plotselinge hartdood.”
Het slikken van visoliecapsules, vaak met visvetzuren in geconcentreerde vorm, ligt volgens Katan een slag anders. „Het lijkt erop dat sommige patiënten er baat bij hebben en anderen niet. Maar voordat je zegt dat patiënten na een hartinfarct visoliecapsules moeten slikken en mensen met kransslagadervernauwing juist niet, moet je redelijk stevig in je schoenen staan.”
De Gissi-studie (zie hoofdverhaal) biedt volgens Katan inderdaad gunstige uitkomsten voor visoliecapsules. „Daartegenover staan echter drie andere onderzoeken die reden tot twijfel geven. We weten niet waarom Gissi een positief effect laat zien en die andere studies niet.”
Goede visolie in capsulevorm met geconcentreerde visvetzuren is volgens Katan een krachtig werkend product, eigenlijk een medicijn. „Wil je capsules slikken, dan kun je als hartpatiënt het beste eerst je arts vragen of je er wel of niet goed aan doet zo’n supplement te gebruiken.”
Adviezen
Vis en visoliecapsules bevatten de omega-3-vetzuren docosahexaeenzuur (DHA) en eicosapentaeenzuur (EPA). Kleine vissen eten algen die een bron vormen van alfalinoleenzuur. In het vissenlijf wordt dit omgezet in DHA en EPA. Grote vissen eten kleinere soortgenoten, zodat ze ook EPA en DHA binnenkrijgen.
Advies Gezondheidsraad: Tweemaal per week vis eten, waarvan één keer een portie vette vis. Dat leidt tot een gemiddelde inname per dag van bij elkaar 450 milligram EPA en DHA. Dit advies geldt zowel gezonde personen als hartpatiënten.
Advies American Heart Association:
Gezonde personen: Eet ten minste twee keer per week vette vis (haring, makreel, zalm, tonijn, sardientjes). Gebruik bij de voedselbereiding ook soja-, lijnzaad- en raapzaadolie.
Hartpatiënten: Gebruik bij elkaar opgeteld 1 gram EPA en DHA per dag, liefst via de consumptie van vette vis. Inname van EPA en DHA uit visoliecapsules in overleg met behandelend arts.
Patiënten met te hoog gehalte aan vetten (triglyceriden, geen cholesterol) in het bloed: 2 tot 4 gram EPA en DHA uit visoliecapsules, alleen op voorschrift arts.
