ROTTERDAM – Onbedoeld schade toebrengen aan een patiënt, of diens overlijden veroorzaken; het is de nachtmerrie van elke hulpverlener. Waar gaat pech over in schuld?
„Uw kind zal voorgoed gehandicapt blijven.” Dat is de boodschap van artsen aan de ouders van Pim de K.
Hun kind werd gezond geboren, maar na negen maanden wegens ernstige leukemie in het ziekenhuis opgenomen. Pim overleeft, maar houdt als gevolg van de behandeling op latere leeftijd de verstandelijke vermogens van een kind van drie en lijdt aan het syndroom van Lennox-Gastaut, een vorm van epilepsie.
Als de intensieve verzorging de draagkracht van het gezin te boven gaat, zoeken de ouders in de omgeving naar een geschikte opvang. Die vinden ze bij een grote, randstedelijke gehandicapteninstelling. De organisatie heeft interne richtlijnen die nauwkeurig voorschrijven welke risico’s hulpverleners in de zorg aan meervoudig gehandicapte patiënten met epilepsie dienen te vermijden. De ouders nemen de protocollen van de instelling door en maken waar nodig aanpassingen en uitbreidingen, toegespitst op de situatie van Pim.
Afgesproken wordt dat de jongeman te allen tijde een beschermende helm zal dragen. Tijdens het baden moet sprake zijn van voortdurend toezicht; een bad met water is een omgeving waarin Pim geen moment alleen mag zijn.
In de instelling zetten de verpleegkundigen hun beste beentje voor om het Pim naar de zin te maken. Zo ook Janneke B. Ze is 42 jaar, werkte langdurig met verstandelijk gehandicapten en draait eens per week een dienst in de instelling als uitzendkracht.
Terwijl Pim en een medebewoonster zich op een vrijdagavond vermaken met een speelgoedmotor, zorgt Janneke tijdens haar dienst voor de bijbehorende sirenegeluiden. „Nog een nachtje hier, dan mag je weer naar huis”, zegt ze tegen Pim. De jongeman lacht en slaagt erin de verpleegster duidelijk te maken dat hij zich graag laat baden. Zij overziet de situatie en stemt toe.
Op dat moment heeft ze de leiding over de huiskamer waar behalve Pim nog twee medebewoners verblijven. Maar, overweegt ze, in geval van nood zijn in de andere huiskamer die onderdeel is van dezelfde woongroep, nog twee collega’s stand-by. Onbezorgd combineert ze het baden met andere, terloopse werkzaamheden. Zo vult ze de voorraad linnengoed en luiers in de gangkast aan.
Alles gaat goed, tot ze ziet hoe een van de twee medebewoners, ook epilepsiepatiënte, naar het toilet strompelt en daar kort daarna in slaap valt. Ingrijpen is geboden, realiseert ze zich, omdat de slaap de voorbode van een epileptische aanval kan zijn. Tot twee keer toe laat ze Pim een aantal minuten alleen. Eerst om de door haar gewekte, andere patiënte terug naar de huiskamer te brengen, dan, na een vluchtige inspectie in de badkamer, om haar medicijnen bij haar klaar te zetten. Omdat Pim nog steeds geen tekenen van ongeduld vertoont, loopt ze een derde keer bij hem weg, nu om de patiënte te helpen bij het innemen van de medicijnen.
Als ze terugkomt is het te laat: Pim ligt scheef opzij gezakt in bad, het hoofd onder water. Vier dagen na het ongeluk overlijdt hij in het ziekenhuis. Van de instelling krijgt de verpleegkundige op staande voet ontslag.
Is hier sprake van dood door schuld? Nee, zegt advocaat Broers van de verpleegkundige. Alle medewerkers van de instelling lieten de bewoners, in strijd met het protocol en met medeweten van het management, wel eens alleen. Dat kan nu, vanwege de slechte afloop, niet opeens grove nalatigheid worden genoemd.
Ja, zegt echter officier van justitie mr. M. van Eykelen. Zij overweegt dat de verpleegkundige via de intercom haar twee collega’s in de andere huiskamer had kunnen inschakelen, vanuit haar basisopleiding de risico’s bij het baden van gehandicapte epilepsiepatiënten had moeten kennen en beter op de hoogte had moeten zijn van het door ouders en instelling overeengekomen protocol.
De zienswijze van de officier is ook die van de rechtbank. Dood door schuld, luidt het vonnis, maar het opleggen van een straf laten de rechters achterwege, omdat het overlijden van Pim de verpleegkundige „nog dagelijks” achtervolgt.
