De vrouw vertelt de huisarts in augustus 2002, nog voor de scheiding, dat hun zoon van twaalf door haar vader is misbruikt. Daarop volgt een reeks consultaties van de moeder bij de dokter. November 2002 spreken beiden over de slaapproblemen van de jongen. Zonder dat de arts het kind ziet, schrijft hij Promethazine voor, een verouderd antiallergiemiddel met versuffend effect.
De moeder zegt de arts terloops dat ze Bureau Jeugdzorg nog niet heeft geïnformeerd over de problemen van haar kind. „Moet u wel doen”, drukt hij haar op het hart.
In januari 2003 ziet de arts blaasjes op de voorhuid van de jongen en opgezette kliertjes in de liesstreek. Hij verwijst door naar de huidarts. In augustus, een jaar na de melding van het misbruik, klaagt de moeder dat de jongen vaak agressief is. Ze beweert dat Bureau Jeugdzorg niets doet.
Uit navraag van de arts blijkt dat wat anders te liggen; ondanks haar toezegging heeft de moeder zich nog steeds niet bij het bureau gemeld. Doen, maant de arts nogmaals. Nog één keer, in januari 2005, bezoekt de moeder het spreekuur omdat bij een van haar dochters oude buikklachten opspelen. Niks alarmerends, concludeert de arts.
Op 8 september 2005 barst de bom. Een woedende vader schreeuwt naar de huisarts dat deze „zelf bij Bureau Jeugdzorg aan de bel had moeten trekken.” Beide ouders zijn inmiddels uit elkaar. De zeggenschap over de kinderen ging naar de vrouw, maar niet lang na de echtscheiding moet Bureau Jeugdzorg hen uit huis plaatsen. Pas dan blijkt hoe ernstig de gezinssituatie is. Tegen de moeder loopt een onderzoek wegens kindermishandeling. Verder bestaat het vermoeden dat de grootvader meerdere van zijn in totaal twaalf kleinkinderen heeft misbruikt.
„Hier ga ik werk van maken”, vertrouwt de vader de medicus toe. Dat gebeurt, maar ook voor het Centraal Tuchtcollege houdt de arts vol dat hij zorgvuldig heeft gehandeld. Zoek hulp, adviseerde hij de grootvader immers, kort nadat diens misbruik bekend werd. Bel Bureau Jeugdzorg, adviseerde hij de moeder toen bleek dat ze die stap nog niet had gezet. De arts beklemtoont dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van de vader afwees. Inderdaad, dat oordeelde dat hij „had mogen menen” dat de moeder de stap naar de jeugdzorg daadwerkelijk had gezet.
„Onvoorstelbaar”, noemt de vader die reactie. „Mijn zoon werd mishandeld en met kalmerende middelen koest gehouden. Dit had een tweede Savannadrama kunnen zijn.”
Hoogleraar kindergeneeskunde P. Sauer, een van de vijf leden van het college, buigt zich voorover naar de arts. „U heeft het steeds over uw vertrouwen in de moeder. Heeft u geen eigen verantwoordelijkheid”, vraagt hij. Promethazine toedienen tegen slaapstoornissen is volgens de kinderarts ongebruikelijk. Merkwaardig vindt hij dat de huisarts het middel voorschreef -en de dosis tussentijds nog eens verhoogde- zonder de jongen te zien.
Het centraal tuchtcollege deelt zijn scepsis, zo blijkt ruim acht weken later. Uit de reeks tuchtmaatregelen -waarschuwing, berisping, boete, schorsing, schrappen uit beroepsregister- kiest het de lichtste: de waarschuwing. Het is het eerste smetje op het onberispelijke blazoen van de arts, kort voor zijn pensioen. Het verbaast het college dat de arts de moeder bleef geloven en na de tweede leugen in augustus 2003 niet zelf de stap naar de jeugdzorg heeft gezet. Zijn passieve houding rond het voorschrijven van medicijnen wordt beschouwd als verwijtbaar. Grondig onderzoek doen of traumazorg regelen, was op zijn plaats geweest, stelt het college vast.