09-10-2004 14:37
| A. M. Alblas
De Rotterdamse neonatoloog prof. dr. H. van Goudoever (41) wil het huidige beleid rond te vroeg geboren kinderen ter discussie stellen. In zijn recent gehouden oratie "Te jong om te kiezen", ter gelegenheid van zijn aanvaarding van het ambt van hoogleraar neonatologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, gooide hij de knuppel in het hoenderhok. "De leeftijdsgrens waarop kinderartsen te vroeg geboren baby's behandelen moet worden verlaagd", zegt hij. "Op dit moment is het in Nederland beleid om alleen borelingen van 26 weken en ouder op de intensive care te behandelen."
Volgens Van Goudoever, werkzaam in het Erasmus MC locatie Sophia, wordt er slechts een uitzondering gemaakt voor baby's van 25 weken die het goed doen. Ze moeten mooi roze zien, goed huilen en een goed gewicht hebben.
Ondergrens
De levensvatbaarheid van een te vroeg geboren baby is al heel lang onderwerp van discussie. Een voldragen zwangerschap telt 40 weken, maar bij hoeveel weken zwangerschap is de levensvatbaarheid van de baby in het geding? "Een eeuw terug konden we een te vroeg geboren baby warm houden, borstvoeding of brandewijn geven en hem isoleren. Verder was het vooral hopen en bidden", zegt prof. dr. F. J. Walther. Deze neonatoloog hield begin september, enkele weken vóór Van Goudoever, zijn oratie aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Walther is stellig over de absolute ondergrens van levensvatbaarheid. Die ligt volgens hem bij 22 weken zwangerschap. Maar hij vindt het ethisch niet verantwoord om zo'n minibaby, die hij ook wel een "shoe box baby" of "een pondje baby" noemt, te reanimeren en te beademen. Ook prof. dr. L. A. A. Kollée, neonatoloog in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen, is van mening dat behandeling bij kinderen van 22 en 23 weken nauwelijks zin heeft.
In 1992 verscheen het geruchtmakende rapport "Doen of laten". Het rapport beschrijft onder meer wat de gevolgen zijn van behandeling van een ernstige vroeggeboorte. Veel van deze kinderen zijn aan een rolstoel gekluisterd, anderen hebben ernstige lichamelijke en verstandelijke handicaps. Na een intensieve maatschappelijke discussie werd toen besloten baby's die na een zwangerschap van minder dan 26 weken werden geboren niet naar een speciale neonatologische intensive care-afdeling in een kinderziekenhuis te brengen. Die kinderen stierven in het ziekenhuis waar ze geboren werden.
Van Goudoever vindt het goed dat daar toen voor gekozen is. "Maar we zijn inmiddels wel twaalf jaar verder. Veel onderzoeken van na 2000 in het buitenland laten zien dat kinderen van 24 en zelfs 23 weken overleven én dat de kans op handicaps steeds minder groot wordt. Je kunt je dus afvragen of dat oude beleid nog wel gerechtvaardigd is."
Hoe dat in Nederland zit, weet Van Goudoever niet. "We behandelen hier geen kinderen van 24 weken." Hij pleit daarom voor het opzetten van een nationale studie om de effecten van behandeling bij deze groep extreem vroeg geborenen te meten. "Alle Nederlandse intensive care-afdelingen zouden aan zo'n onderzoek mee moeten doen."
In Nederland worden naar schatting 400 kinderen geboren na een zwangerschap van 23, 24 of 25 weken. "Die overlijden nu allemaal omdat we hebben afgesproken pas vanaf 26 weken te behandelen. Wanneer we dat met drie weken terugschroeven, zouden we dus honderd kinderen in leven kunnen houden. Misschien kunnen we over vijf jaar nog verder teruggaan tot 22 of zelfs 21 weken."
Abortusgrens
Zijn Leidse collega Walther is terughoudender. Hij verwijst naar een grootschalig Brits/Iers onderzoek naar de kansen van te vroeg geboren baby's. Bij een zwangerschapsduur van 22 weken overlijdt 99 procent van de levend geborenen, bij 23 weken is dat 90 procent, bij 24 weken 74 procent en bij 25 weken 57 procent. "Goed beschouwd overleeft maar een op de vier", zegt Walther, "en dan waren ze nog niet uit de problemen: 17 procent had hersenafwijkingen, 51 procent kreeg zuurstof wegens onvoldoende ontwikkeling van de longblaasjes (bronchopulmonale dysplasie) en 14 procent had ernstige oogafwijkingen. Later ontwikkelen ze vaak ook nog leer- en gedragsproblemen."
Waar je volgens Walther ook een grens trekt, deze zal nooit scherp zijn en net boven die grens is er toch nog steeds een aanzienlijke kans op sterfte en handicaps. "Ik denk dan ook dat het van wijsheid getuigt dat in Nederland bij een zwangerschapsduur onder de 25 weken alleen bij hoge uitzondering actief wordt behandeld en bij 25 tot 26 weken met een zekere terughoudendheid."
Van Goudoever stelt daarentegen dat er steeds meer wetenschappelijke gegevens bekend worden over factoren die de overlevingskans per kind bepalen. Zo blijken onder meer geslacht, ras en geboortegewicht van invloed op de kansen van een prematuur kind om te overlijden of om een zware handicap te krijgen. Jongens doen het minder goed dan meisjes en negroïde kinderen hebben betere kansen dan blanke. "Een baby van 25 weken weegt normaal gesproken 600 gram. Als hij 700 gram weegt, is dat een goed teken,als hij 400 gram weegt, kun je het vergeten."
Per kind zou besloten moeten worden om wel of niet te gaan behandelen, vindt Van Goudoever. Als het aan hem ligt wordt de grens getrokken bij 24 en soms zelfs bij 23 weken. Hij weet dat ze in onder meer Engeland, Frankrijk, Zweden en Denemarken ernstig premature kinderen van 23, 24 en 25 weken wel behandelen en in de VS en Japan in sommige gevallen zelfs na 22 weken zwangerschap. De resultaten bij 22 weken zijn echter helemaal niet goed. "Voor mij ligt de grens bij 23 weken", zegt hij.
"En om dié te vroeg geborenen niet te missen, is het nodig dat de uiterste termijn waarbinnen een abortus plaats mag hebben, wordt verlaagd van 24 naar 20 weken. Alleen in ons land kennen we een ongewoon hoge grens van 24 weken voor abortus", zegt Van Goudoever.
Het CDA-Tweede-Kamerlid Ormel heeft naar aanleiding van het pleidooi van de Rotterdamse hoogleraar inmiddels schriftelijke vragen gesteld aan staatssecretaris Ross van Volksgezondheid.
Dilemma
Van Goudoever wil overigens niet koste wat het kost kinderen in leven houden die zwaar gehandicapt zijn. Dat is ook de hoofdlijn die het Lindeboom Instituut in zijn publicaties hanteert: niet alles mag wat technisch kan. Een behandeling starten van een kind dat vrijwel zeker zal sterven of dat met een vreselijke handicap verder zal moeten leven, acht de Rotterdamse neonatoloog zinloos. Als hij de behandeling van een vroeggeborene start, wil hij dat combineren met de nieuwste medische technologieën.
Van Goudoever: "Onlangs is uit onderzoek gebleken dat pasgeboren prematuren die een normale hersenecho hebben, een grote kans hebben om op latere leeftijd ook 'normaal' te zijn. Door niet behandelen, neem je de verantwoordelijkheid om ze te laten sterven. Dat is een loodzwaar dilemma. Ik vind het juist mijn taak om vanuit deze functie te zeggen: Laten we eens goed kijken of de beslissing die we nu nemen om een prematuur vroeger dan 26 weken niet te behandelen wel gerechtvaardigd is. Het kind geeft het uiteindelijk zelf aan, en ik doe mijn best."
