Liesbreuken lappen aan de lopende band

Sinds begin 2004 is Zwart als algemeen chirurg verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Bijzondere belangstelling heeft de jonge specialist voor laparoscopische buikwandchirurgie. De achterliggende periode verrichtte hij onderzoek naar de wenselijkheid en haalbaarheid van een zelfstandig ”buikwandbreukencentrum”. De onderzoeksfaciliteiten werden beschikbaar gesteld door de hoogleraren dr. H. J. Bonjer en dr. J. Jeekel, beide gespecialiseerd in buikwandchirurgie, en door dr. J. F. Lange, onder meer universitair hoofddocent heelkunde aan het Erasmus Medisch Centrum.

De uitkomst van het onderzoek was positief. Op 3 januari 2005 moet het Hernia Instituut Nederland (HIN) van start gaan. Op twee locaties: in de zelfstandige behandelcentra Holystaete in Vlaardingen en ViaSana in het Brabantse Mill, bij Nijmegen. Daarmee is het HIN het eerste gespecialiseerde centrum in Nederland voor de reparatie van buikwandbreuken.

In het buitenland kent men dit type kliniek al langer. Voorbeelden waren voor Zwart het Shouldice Hernia Centre, het Lichtenstein Hernia Institute en het Hernia Resource Centre in de Verenigde Staten, het British Hernia Centre in Engeland en de Sydney Hernia Clinic in Australië. In het door hem opgezette instituut wil de Rotterdamse chirurg diagnostiek, behandeling, opleiding en wetenschappelijk onderzoek bundelen.

Matje
De wetenschappelijke poot van het Hernia Instituut Nederland zal worden ondersteund door het Erasmus Medisch Centrum. De medische verantwoordelijkheid heeft Zwart ondergebracht bij een medische staf, onder leiding van prof. dr. J. Jeekel. Voor de zakelijke kant van de onderneming is Ton Manuel verantwoordelijk. De zakenman uit Loosdrecht, directeur van Skills for Care, vormde enkele jaren geleden mobiele operatieteams, om de overcapaciteit van operatiekamers in reguliere ziekenhuizen te benutten. „De directies waren laaiend enthousiast, de aan de ziekenhuizen verbonden medisch specialisten niet.”

Het Hernia Instituut Nederland biedt Manuel de mogelijkheid om alsnog invulling te geven aan zijn idee. Op termijn moet het HIN op meerdere locaties in het land actief zijn met het herstellen van buikwandbreuken.

Het was niet zonder reden dat Zwart de breukoperatie verkoos als specialisme voor een nieuw op te zetten zelfstandig behandelcentrum. „Vergeleken met gespecialiseerde buitenlandse klinieken voor buikwandbreuken scoort Nederland niet goed. De in 2001 verschenen richtlijn voor liesbreukchirurgie wordt breed genegeerd. Belangrijkste element in de richtlijn is dat bij herstel van een liesbreuk bij volwassenen per definitie een matje moet worden gebruikt. Vergelijk het met een lap op een gescheurde broek. Als een broek al wat ouder is, en je naait de scheur, dan is de kans groot dat hij door zwakte van het weefsel op die plek opnieuw scheurt. Je kunt er beter een lap op zetten. Dan houd je het weefsel spanningsvrij.”

Endoscopie
Een tweede belangrijke ontwikkeling in de breukchirurgie is de toepassing van endoscopie, waarbij de liesbreuk wordt hersteld door middel van een kijkoperatie. Ook bij deze techniek kan een matje worden aangebracht. Slechts een beperkt aantal specialisten heeft zich die vaardigheid eigen gemaakt. „Een deel van de chirurgen neemt de buikwandbreuk minder serieus”, stelt Zwart vast. „Als ze een paar grote operaties hebben, doen ze tussendoor een liesbreukje. Terwijl het zeker niet de eenvoudigste operatie is. Dat blijkt wel uit het aantal recidiven.”

In het Hernia Instituut Nederland zal het zo mogelijk aan de patiënt worden overgelaten of de operatie endoscopisch dan wel via de ”open mesh”-methode wordt uitgevoerd. Een nadeel van de kijkoperatie is, dat die algehele narcose vereist. Bij toepassing van de ”open mesh”-methode wil het HIN in principe onder plaatselijke verdoving gaan opereren.

Indien de situatie van de patiënt operatie in dagbehandeling uitsluit, wordt de ingreep uitgevoerd in een van de ziekenhuizen waaraan de behandelende specialisten van het HIN verbonden zijn. Wanneer alles volgens planning verloopt, zal het instituut in 2005 circa 1500 operaties uitvoeren. De jaren daarna moet dat aantal uitgroeien tot 2000, waarmee het Hernia Instituut Nederland goed is voor het herstel van 5 procent van de buikwandbreuken in Nederland. Keert de liesbreuk binnen vijf jaar terug, dan wordt de tweede operatie gratis uitgevoerd.

Bundeling
In de twee geselecteerde klinieken zal op vrijdag en zaterdag door chirurgen van het HIN worden geopereerd in twee operatiekamers. Een jonge chirurg in de ene operatiekamer, een buikwandbreukspecialist uit de medische staf in de andere. „Zodat je diens hulp kunt inroepen als het te lastig wordt.”

De ziekenhuizen waaraan de specialisten uit de medische staf verbonden zijn, staan volgens Zwart niet onwelwillend tegenover het initiatief, al zijn er nog wel wat praktisch hobbels te nemen. „Als een arts buiten het ziekenhuis gaat opereren, moet hij officieel toestemming hebben van drie instanties: de maatschap, het ziekenhuis en de verzekeraar. De maatschap levert meestal de meeste problemen op. Die heeft productieafspraken met de leiding van het ziekenhuis gemaakt. Als iemand uit het team gedeeltelijk wegvalt, zal dat intern opgelost moeten worden.”

De kracht van het Hernia Instituut Nederland ligt volgens Zwart in de bundeling van buikwandbreukspecialisten en het grote aantal breukoperaties dat zal worden verricht. „Daardoor verhoog je niet alleen de kwaliteit, maar kun je ook veel gemakkelijker onderzoek verrichten, omdat je snel een grote onderzoeksgroep hebt. Derde voordeel is dat dagbehandeling in een zelfstandig behandelcentrum aanmerkelijk efficiënter is dan in een regulier ziekenhuis.”

Straat
De grote verzekeraars hebben al aangegeven met het Hernia Instituut Nederland in zee te willen. Operationeel manager Ton Manuel is ervan overtuigd dat in de toekomst steeds meer operaties zullen worden uitgevoerd in gespecialiseerde ”straten”, waar niet anders wordt gedaan dan één specifieke ingreep uitvoeren. „Vanuit mijn contacten met zorgverzekeraars weet ik dat men die ontwikkeling met grote belangstelling volgt. In Rotterdam is al een straat waar aan de lopende band staaroperaties worden verricht. Door de routine van de behandelaars zijn de resultaten aantoonbaar beter.”

De tijd is er volgens de zakenman nu ook in financieel opzicht rijp voor. „Heel lang heeft de overheid privé-initiatieven afgeremd. Daarin komt nu verandering, door de invoering van een nieuw bekostigingssysteem, dat uitgaat van diagnose-behandelingcombinaties. Ziekenhuizen moeten inzichtelijk maken tegen welke kostprijs ze een operatie leveren. Dat geeft privé-klinieken en zelfstandige behandelcentra eindelijk een eerlijke kans.”

De Loosdrechtse ondernemer weet maar al te goed dat collega’s die net als hij welgemoed in een privé-kliniek of zelfstandig behandelcentrum stapten, na een aantal jaren zwaar gefrustreerd en financieel beduidend lichter het schip weer verlieten. Daar staat tegenover dat hij van eigen ervaringen en andermans fouten heeft geleerd. „De meeste zelfstandige behandelcentra zijn met gigantische investeringen opgezet. Dusdanig dat je kon voorzien dat het onmogelijk was om de eerste 25 jaar winst te maken. Organisatorisch lijken veel zelfstandige behandelcentra op reguliere ziekenhuizen, met dure managementlagen.”

Flexibel
De manager van het Hernia Instituut Nederland denkt door een grote mate van flexibiliteit de kosten in de hand te kunnen houden. „We hebben geen afzonderlijk kantoor. Aan de klinieken waar we gebruik van maken, betalen we een vast bedrag per ingreep. Zijn er geen patiënten, dan zijn er ook geen kosten. Hetzelfde geldt voor het management en de specialisten.”

Zaak is nu dat een patiëntenstroom op gang wordt gebracht. „Het kader staat als een huis”, stelt Zwart zelfverzekerd vast. „De uitdaging in de komende maanden is huisartsen en patiënten voor ons te interesseren. Sterk punt van het Hernia Instituut Nederland is dat het is opgezet met de jongens van wie alle vakbroeders erkennen dat ze op dit gebied echt specialist zijn. Het is geen lokaal initiatief met Rein Zwart als hoofdchirurg.”

„Vervalt met de invoering van de basisverzekering de contracteerplicht voor ziektekostenverzekeraars, waar het momenteel op lijkt, dan zullen verzekeraars ingrepen bij voorkeur daar laten doen waar de meeste expertise zit”, vult Manuel aan. „Dan heb je de minste kans op terugkeer van de klachten en dat bespaart weer kosten. We krijgen nu al heel positieve reacties van Arbo-diensten. Als mensen na twee weken alweer aan de slag kunnen, bespaart dat de maatschappij minimaal 30 miljoen euro per jaar.”

Breuken in cijfers

Op een populatie van 16,5 miljoen inwoners krijgen jaarlijks 32.000 Nederlanders een liesbreuk. Pakweg 10.000 worden geconfronteerd met een navelbreuk, middenrifbreuk of femoraalbreuk (dijbreuk). Daarnaast ontstaan elk jaar ongeveer 4000 littekenbreuken. Een breuk, in medisch jargon een hernia, is een uitstulping van het buikvlies door een zwakke plek of opening in de buikwand. De breuk is herkenbaar als een zwelling ter plaatse. De breukpoort kan aangeboren zijn of in de loop van het leven ontstaan, door uitrekking van weefsel of ten gevolge van een operatie.

Het is mogelijk dat de uitstulping van het buikvlies (de breukzak) een gedeelte van de buikinhoud bevat. Bij verhoging van de druk in de buik (bij staan, persen of hoesten) kan er meer buikinhoud in de breukzak terecht komen. De zwelling wordt dan groter. Een gevaarlijke situatie ontstaat wanneer darmen die door de breukpoort naar buiten worden geperst, bekneld raken. Dan is een acute operatie vereist.

In een op de zeven gevallen keert de liesbreuk na operatie terug en moet de ingreep voor de tweede keer worden uitgevoerd. Een op de drie patiënten houdt last van pijnklachten, door beschadiging van zenuwen in het operatiegebied.

Het Hernia Instituut Nederland streeft naar een herhalingspercentage bij liesbreukoperaties van hooguit 1,5 procent. Chronische pijnklachten na operatie mogen niet vaker dan in 5 procent van de gevallen voorkomen. Het werkverzuim na operatie wil het centrum terugbrengen van zes naar twee weken. De komende jaren moeten bewijzen of de gestelde doelen ook daadwerkelijk worden gehaald.

Symposium
Op vrijdag 29 oktober wordt in het Erasmus Medisch Centrum het Hernia Symposium 2004 gehouden. Het symposium, gericht op breukwandchirurgie, staat onder leiding van prof. dr. J. Jeekel en dr. J. F. Lange. Chirurg Zwart verzorgt een voordracht met de titel ”Starting a center for abdominal hernia surgery in the Netherlands”.