25-11-2008 10:43
| W. van Hengel
De inname van vitamine D door de Nederlandse bevolking moet omhoog. Risicogroepen als zwangeren, kinderen, ouderen en mensen met een donkere huidskleur krijgen te weinig van deze belangrijke stof binnen. Dat leidt niet alleen tot botontkalking en spierzwakte, zoals inmiddels overtuigend is bewezen. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat een tekort aan vitamine D het risico op diabetes type 1 en 2, diverse vormen van kanker en multiple sclerose aanzienlijk verhoogt.
Het Vitamine Informatie Bureau beschikt over voldoende argumenten om voor een ’D-day’ te pleiten. De organisatie belegde gistermiddag onder deze titel een congres over het thema dat de laatste tijd veel aandacht krijgt. Afgelopen week riepen achttien Amerikaanse deskundigen op tot een verhoging van de dagelijks aanbevolen hoeveelheid vitamine D. En ook de Gezondheidsraad presenteerde eind september een rapport waarin wordt gesteld dat de vitamine D-inname bij risicogroepen omhoog moet.
Over de mate waarin dat moet gebeuren, lopen de meningen echter uiteen. De Amerikaanse experts voerden vorige week een pleidooi voor een dagelijkse inname van 2000 internationale eenheden (IE), omgerekend 50 microgram (mcg), voor alle volwassenen, ongeacht of ze wel of niet tot een risicogroep behoren. Kinderen zouden 1000 IE (25 mcg) moeten slikken en baby’s 400 IE (10 mcg), aldus Bruce Hollis, hoogleraar kindergeneeskunde aan de universiteit van South Carolina, een van de achttien.
Hij en zijn Amerikaanse collega’s zijn niet de minste. Onder hen is Michael Holick, als hoogleraar fysiologie en biofysica verbonden aan Boston University Medical Center en onder meer auteur van een overzichtsartikel over vitamine D in het toonaangevende medische tijdschrift New England Journal of Medicine (19 juli 2007). Een ander lid van de groep is prof. Walter Willett, een autoriteit op voedingsgebied en verbonden aan de Harvard School of Public Health en Harvard Medical School in Boston.
De Gezondheidsraad heeft de opgaande lijn eveneens te pakken, al loopt de raad een stuk minder hard van stapel. In een eind september gepresenteerd rapport adviseert een commissie kinderen tot vier jaar dagelijks 400 IE (10 mcg) vitamine D te laten slikken. Hetzelfde advies geldt voor zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven, vrouwen tot vijftig jaar die een sluier dragen, vrouwen boven de vijftig en mannen boven de zeventig met een blanke huid die voldoende buiten komen, kinderen tot vier jaar en personen tussen de vier en de vijftig jaar met een donkere huid of die onvoldoende buiten komen. Een dubbele dosis -800 IE (20 mcg)- adviseert de raad voor personen met botontkalking (osteoporose) of ouderen in een verpleeg- of verzorgingshuis, vrouwen boven de vijftig en mannen boven de zeventig die onvoldoende buiten komen of een donkere huidskleur hebben en sluierdragende vrouwen.
Teleurstellend
Ook dr. Gert Schuitemaker, apotheker en directeur van het Ortho Instituut, timmert aan de weg. Dit najaar verscheen zijn boek ”Nieuw licht op vitamine D en chronische ziekten” (uitg. Ortho Communications and Science, 14,90 euro). Schuitemaker vertolkt het standpunt van de Amerikaanse vitamine D-deskundigen en is bepaald niet te spreken over de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. „Onvoldoende en zwaar teleurstellend. Dit advies is slecht voor de Nederlandse bevolking. Je zoekt ook tevergeefs naar de aanbevolen dosis voor gezonde volwassenen”, aldus Schuitemaker in een telefonische reactie vanuit zijn kantoor in Gendringen.
In zijn boek somt de auteur tal van onderzoeken op die het belang van voldoende inname van vitamine D onderstrepen. Zo wijst de Iowa Women’s Health Study onder 30.000 vrouwen uit dat de dagelijkse inname van ten minste 400 IE vitamine D (10 mcg) leidde tot een afname van het risico op reumatoïde artritis met 34 procent.
Een andere grootschalige studie onder vrouwen, opnieuw met minimaal 400 IE vitamine D, wijst op een reductie van het risico op multiple sclerose met 40 procent. Bij vrouwen met de hoogste waarden in het bloed was het risico zelfs 60 procent lager.
Schuitemaker wijst op onder meer een publicatie van de eerder genoemde prof. Michael Holick, waarin deze wijst op de belangrijke preventieve en therapeutische eigenschappen van vitamine D bij prostaatkanker. De hoogleraar geeft in zijn slotconclusie aan dat een voldoende inname van vitamine D een prioriteit moet zijn voor alle mannen van elke leeftijd.
Het toonaangevende voedingstijdschrift American Journal of Clinical Nutrition publiceerde vorig jaar een studie onder 1180 Amerikaanse vrouwen. Daaruit bleek dat het risico op borstkanker 77 procent daalde in de groep die dagelijks 1100 IE (27,5 mcg) vitamine D kreeg. Ook ten aanzien van andere tumoren, zoals dikkedarmkanker, eierstokkanker, Hodgkin- en non-Hodgkinlymfoom, zijn er inmiddels aanwijzingen dat een hogere inname van vitamine D leidt tot een lager kankerrisico.
Schuitemaker becijfert dat op basis van deze bevindingen het aantal doden door kanker in Nederland met enkele duizenden zou kunnen dalen. „De Gezondheidsraad signaleert de verbanden tussen een lage inname van vitamine D en allerlei aandoeningen ook, maar doet er verder helaas niets mee in het advies.”
Toxische grens
Scharnierpunt is volgens Schuitemaker het verschil in visie op de maximale dosis vitamine D zonder dat er schadelijke effecten optreden. Die grens ligt volgens de Gezondheidsraad op 2000 IE (50 mcg), volgens Amerikaanse experts als Holick is de inname van vitamine D tot 10.000 IE (250 mcg) per dag veilig. „Hij baseert zich in zijn artikel in The New England Journal of Medicine op onderzoek uit 2004, waarbij deze dosis vijf maanden lang zonder problemen werd gebruikt. Holick noemt in zijn artikel intoxicatie met vitamine D extreem zeldzaam. Alleen doses hoger dan 50.000 IE -1250 mcg- per dag kunnen volgens hem leiden tot een te hoog calcium- en fosfaatgehalte en onder meer nierschade.”
Schuitemaker voegt eraan toe dat hij hecht aan een goede balans tussen vitamine D en andere vitamines en mineralen. „Er zijn meer vitamines en mineralen waarvan de inname marginaal is, zoals foliumzuur en selenium. Aanvulling met een goede multivitamine kan hierin voorzien. Alleen zul je vitamine D apart moeten aanvullen, want in een multi zit te weinig, maximaal 200 IE.” Hij wijst op het vitamine D-preparaat Devaron dat sinds kort weer bij apotheken verkrijgbaar is. „Het bevat 400 IE vitamine D, waardoor je sneller de aanbevolen dagdosis haalt. Bert Verhage, internist in het Lucas ziekenhuis in Winschoten, heeft zich beijverd dit product, dat om commerciële redenen uit de handel was gehaald, weer op de markt te krijgen. Sinds enkele maanden is het weer te koop.”
www.nieuwlichtopvitamined.nl, www.gr.nl (zoeken onder publicaties); http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h09766.pdf (bijsluiter Devaron).
Dagelijks kwartier in de zon
Vitamine D wordt in de huid aangemaakt onder invloed van ultraviolette straling. De Gezondheidsraad becijfert dat dagelijks ten minste een kwartier zon met blootstelling van hoofd en handen voldoende is voor de aanmaak van vitamine D in de huid. Mensen met een donkere huidskleur moeten zich overigens langer in de zon begeven om het gewenste effect te behalen.
„Goede gegevens voor lange termijn ontbreken”
Het verwijt dat de Gezondheidsraad in de adviezen over extra vitamine D te lage doseringen hanteert, werpt prof. dr. Paul Lips van zich. „We beschikken niet over gegevens over wat de effecten op de lange termijn van het gebruik van hogere doseringen kunnen zijn. En daarom zijn we voorzichtig.”
De internist endocrinoloog, verbonden aan het VUmc in Amsterdam, weerlegt daarmee de kritiek van dr. Gert Schuitemaker op de aanbevelingen van de Gezondheidsraad. Lips is vitamine D expert en maakte deel uit van de commissie die eind september het rapport ”Naar een toereikende inname van vitamine D” uitbracht.
Hij bevestigt dat er een toenemende belangstelling is voor vitamine D. „Het bewijs groeit dat deze vitamine niet alleen goed is voor je botten, maar mogelijk ook auto immuunziekten, infecties en zelfs kanker kan voorkomen. Uit epidemiologisch onderzoek komt hier steeds meer indirect bewijs voor. Er zijn aanwijzingen dat we meer vitamine D nodig hebben dan we altijd dachten.”
De interpretatie van de gegevens kan volgens Lips echter lastig zijn. „Een voorbeeld: in Scandinavische landen, waar de zonnestraling minder fel is dan op zuidelijker breedtegraden, komt meer multiple sclerose voor dan in landen rond de Middellandse Zee. En zonlicht zorgt voor de aanmaak van vitamine D in de huid, dus de link ligt voor de hand.”
Toch ligt het volgens Lips een slag ingewikkelder. „Het vitamine D niveau in het bloed van de gemiddelde Scandinaviër is hoger dan bij een Italiaan of een Spanjaard. Hoe dat komt, weten we niet. Mogelijk eten de noorderlingen meer vis, slikken ze meer levertraan of zitten ze vaker in de zon als die zich in de zomer laat zien. Maar hoe het ook is, meer vitamine D in het bloed bij Scandinaviërs leidt dus niet tot minder MS.”
Dat maakt de interpretatie van dit type onderzoeken lastig, aldus Lips. „Een ander punt is dat deelnemers aan de Women’s Health Study met hogere waarden vitamine D in hun bloed vaker nierstenen hadden. Of dit kwam doordat ze meer calcium uitscheidden of dat het toevallig was, weten we niet. Dat betekent dat we, ook als het gaat om de veiligheid van hogere doseringen vitamine D, op de lange termijn onvoldoende zekerheid hebben.”
Lips weet dat zijn Amerikaanse collega’s uit de expertgroep goede motieven hebben om een dagdosering voor gezonde volwassenen van 2000 IE (50 mcg) aan te bevelen. „Ze concluderen op basis van de indirecte bewijzen dat er allerlei chronische ziekten en zelfs kwaadaardige aandoeningen mee zijn te voorkomen. Ze gaan met die gegevens iets gemakkelijker om dan wij. De huidige data bieden nog onvoldoende houvast, vinden wij. De Gezondheidsraad wil eerst meer direct bewijs zien voordat we daarmee aan de slag gaan. Met direct bewijs bedoelen we gecontroleerd dubbelblind onderzoek gedurende enkele jaren met groepen mensen waarvan een groep vitamine D krijgt en de andere groep een placebo.”
Denkt u dat het advies van de Amerikaanse experts om dagelijks 2000 IE –50 microgram per dag– te slikken veilig is?
„Ik denk dat die dosering wel veilig is, maar gegevens over tien jaar ontbreken. In de door mijn Amerikaanse collega Holick genoemde studie uit 2004 zie je dat de calciumuitscheiding via de nieren bij zo’n dosering toeneemt. Gedurende vijf maanden zie je daarvan geen gevolgen, maar wat het op de lange duur voor effect heeft, weet je niet. Bovendien wordt die 2000 IE aanbevolen voor gezonde volwassenen. Sommige experts hanteren voor risicogroepen nog hogere waarden, tot 4000 IE –100 mcg– per dag.”
In het rapport van de Gezondheidsraad staat precies wat risicogroepen moeten innemen. Maar wat is het advies richting de gemiddelde volwassen Nederlander? Dat is in het rapport niet te vinden.
„Het overgrote deel van deze groep heeft geen tekort van vitamine D in het bloed. Hun niveau schommelt tussen de 50 en de 75 nanomol per liter. Dat betekent dat ze dagelijks gemiddeld zo’n 800 IE vitamine D –20 mcg– binnenkrijgen uit zonlicht en voeding. Die groep hoeft dus geen extra vitamine D in te nemen, vinden wij. Dat is de reden dat er voor deze groep geen aanbeveling voor extra inname van vitamine D in de slotconclusies van het rapport is opgenomen. En daarin staan we niet alleen. Er zijn genoeg Amerikaanse collega’s buiten de expertgroep die er zo over denken.”
