21-11-2006 11:24
| W. van Hengel
De wereld telt inmiddels 6 miljoen dragers van gecoate stents. Zij kregen ooit last van vernauwde kransslagaders, wat de implantatie van een stent, een flexibel metalen buisje dat zichzelf in het vernauwde bloedvat openvouwt en zo de diameter vergroot, noodzakelijk maakte. De gecoate stents zijn voorzien van een dun laagje dat moet voorkomen dat de stent opnieuw dichtslibt, een probleem dat bekend staat als restenose.
Marktleiders op het gebied van de gecoate stents zijn Boston Scientific en Johnson & Johnson. Laatstgenoemde heeft een speciale dochteronderneming voor stents: Cordis Corporation. Boston Scientific is producent van de zogeheten paclitaxelstent of Taxusstent. De coating bestaat uit een stof die ook is verwerkt in het bekende kankerceldodende middel Taxol. Cordis produceert de sirolimusstent, in de wandelgangen ook wel Cypherstent genoemd. Sirolimus is de stofnaam voor Rapamune, een middel tegen orgaanafstoting.
Gegevens fabrikanten
Toen de FDA gecoate stents tot de markt toeliet, verplichtte de gezondheidsautoriteit de fabrikanten patiënten die gecoate stents kregen vijf jaar lang te volgen. Boston Scientific beschikt over gegevens van bijna 3500 patiënten die gedurende vier jaar een Taxusstent of een ongecoate stent hebben gekregen en van wie volgens wetenschappelijke regels alle gegevens zijn vastgelegd. Na drie jaar hebben de patiënten met de Taxusstent een 0,5 procent hoger risico op restenose dan patiënten met een ongecoate stent. En dat terwijl de dure gecoate stents (2200 dollar per stuk tegen 800 dollar voor een ongecoate stent) juist zijn ontwikkeld om restenose te voorkomen.
„Een verontrustende bevinding”, stelt cardioloog Donald Baim, hoofd van de medische afdeling van Boston Scientific, op het congres van Europese cardiologen in september in Barcelona. Ook concurrent Johnson & Johnson komt met zijn eigen cijfers van 170 patiënten niet goed weg. Over een periode van vier jaar komt in de groep met een Cypherstent meer trombose voor dan in de groep patiënten met een ongecoate stent. „Statistisch gaat het niet om een significant verschil, maar er is wel een trend in de richting van meer incidenten in gecoate stents dan in ongecoate stents”, aldus Dennis Donohoe, vicepresident van Cordis Corporation in The New England Journal of Medicine (NEJM).
De cijfers hebben betrekking op het gebruik van stents conform de richtlijnen van de FDA. Dat betekent dat ze mogen worden gebruikt voor vernauwingen van maximaal 28 en 30 millimeter lengte in bloedvaten met een doorsnee van 2,5 tot 3,75 millimeter. In de praktijk implanteren interventiecardiologen echter ook stents bij langere vernauwingen en grotere bloedvaten, aldus de NEJM. Voor dit zogenaamde off-labelgebruik ontbreekt een voldoende wetenschappelijke onderbouwing uit studies. De FDA beschikt over gegevens dat patiënten met complexere aandoeningen van hart- en bloedvaten meer risico op trombose lopen dan de keurig geselecteerde patiënten in de onderzoeksgroepen van de fabrikanten.
Trend
Cardioloog Edoardo Camenzind, verbonden aan het Universiteitsziekenhuis van Genève, analyseert diverse studies en presenteert het gezamenlijke resultaat in Barcelona. Zijn conclusie: Er is een substantieel verhoogd risico op een hartinfarct en sterfte onder patiënten met een Cypherstent ten opzichte van patiënten met een ongecoate stent. Voor de Taxusstent is er ook sprake van een verhoogde trend, maar deze is niet-significant.
Andere Zwitserse cijfers van 8000 patiënten met gecoate stents, verzameld door een cardiologisch centrum in Bern, laten zien dat het risico op stenttrombose in drie jaar jaarlijks met 0,6 procent toeneemt.
Als reactie op de voortgaande discussie onder cardiologen stellen de beide stentfabrikanten gezamenlijk nieuwe patiëntengegevens voor onderzoek beschikbaar. De resultaten presenteren zij op een congres in Washington, vorige maand. Opnieuw is er, vanaf een jaar na plaatsing, sprake van een significante toename van trombose in gecoate stents ten opzichte van ongecoate stents: vijf tromboses in de Cyphergroep, geen trombose in de ongecoate stentgroep; negen tromboses in de Taxusgroep, twee in de ongecoate-stentgroep.
Al deze cijfers ten spijt is er volgens de Britse medisch statisticus prof. dr. Stuart Pocock toch slechts sprake van een klein verhoogd absoluut risico: ongeveer één incident per 500 patiëntenjaren.
Striemend echter is de kritiek van Steven Nissen in de NEJM, verbonden aan de afdeling hart- en vaatziekten van de Cleveland Clinic in de VS. „De FDA en de cardiologen hadden een blinde vlek. Ze dachten dat na negen maanden zonder restenose het succes van de gecoate stents verzekerd was.” Zijn collega Chip Gold van het Massachusetts General Hospital voegt eraan toe: „We accepteerden een technologie waarvan de effecten op lange termijn niet zijn onderzocht.”
Antistollingsmiddelen
De meeste patiënten die stenttrombose kregen, namen geen antistollingsmiddelen meer (aspirine of clopidogrel). Dat roept volgens de NEJM de vraag op in hoeverre het slikken van bloedverdunners trombose had kunnen voorkomen. De huidige richtlijn bevat de aanbeveling antistollingsmiddelen tot een jaar na de stentimplantatie te gebruiken. Inmiddels adviseren nogal wat cardiologen hun patiënten om deze middelen langer of voor de rest van het leven te slikken.
De medische markt lijkt inmiddels in te spelen op de jongste discussie. De verkoop van gecoate stents van Boston Scientific is gedaald met 5 procent en die van Cordis met 6 procent. De verkopen van ongecoate stents vertonen daarentegen een opgaande lijn.
