Energietekort door cholesterolpil

De veiligheid en de effectiviteit van cholesterolremmers voor patiënten met hartfalen is niet vastgesteld, schrijven twee cardiologen in 2002 in een vooraanstaand Amerikaans cardiologisch tijdschrift. De oorzaak is gemakkelijk aan te wijzen: in alle grote onderzoeken die in het verleden zijn gedaan naar het effect van cholesterolverlagende middelen (statines) werden patiënten met hartfalen steevast uitgesloten van deelname.

Dat ze desondanks vaak cholesterolverlagende middelen krijgen voorgeschreven, heeft als belangrijkste reden dat veel cardiologen er vast van overtuigd zijn dat statines ook bij hartfalen een gunstig effect moeten hebben. Ze kunnen daar ook goede argumenten voor aandragen. Statines verlagen niet alleen het cholesterolgehalte en vertragen op die manier het proces van atherosclerose, ze verminderen ook de aanmaak van afweerstoffen die ontstekingsreacties in de vaatwand stimuleren, ze zorgen ervoor dat atherosclerotische plaques op de bloedvatwand minder gemakkelijk loslaten en op die manier een bloedvat kunnen afsluiten en ze verbeteren de functie van de hartspiercellen. Stuk voor stuk effecten die ook voor patiënten met hartfalen hun nut hebben.

Er is echter ook een kleine groep cardiologen die wijst op de keerzijde van de medaille. Zo komt uit epidemiologische studies bij patiënten naar voren dat een laag cholesterolgehalte gepaard gaat met spierverlies, uitputting en in het algemeen een slechte prognose van hartfalen. Verlaging van het cholesterolgehalte zou ook de weerstand verlagen. Hun belangrijkste bezwaar is echter dat statines niet alleen de aanmaak van cholesterol in de lever blokkeren, maar ook de productie van co-enzym Q10 (zie kader 2) remmen.

„Dit enzym is erg belangrijk voor spieren en daarmee ook voor de hartspier. Een tekort aan Q10 zou een negatieve invloed kunnen hebben op het functioneren van de hartkamers, die het bloed rondpompen. Voor patiënten met hartfalen kan dit het gevolg hebben dat de toch al verminderde inspanningsdrempel nog verder verlaagd wordt”, stelt dr. P. Dunselman, cardioloog in het Amphiaziekenhuis in Breda.

Dat de Q10-concentratie daalt door statinegebruik komt naar voren uit een kleine Amerikaanse studie in 2004 onder 34 patiënten met een hoog cholesterolniveau die dagelijks de cholesterolverlager atorvastatine (Lipitor) slikten in de hoogst toegestane dosering van 80 milligram. Na twee weken was de Q10-concentratie in het bloed met 49 procent afgenomen, na een maand met 52 procent.

Succes
De kleine groep cardiologen die zich druk maakt over Q10 heeft weinig invloed. Jarenlang riepen ze tevergeefs op tot onderzoek. In 2003 boekten ze echter een belangrijk succes. Hun verzoek aan de Amerikaanse voedsel- en geneesmiddelenautoriteit FDA om in het kader van de toen nog te starten Coronastudie (zie kader 1) te kijken naar het effect van Crestor op de concentratie van Q10 in het bloed is gehonoreerd. De FDA vroeg vervolgens aan de organisatoren van de studie daar aandacht aan te schenken.

„Zo’n verzoek weigeren kun je beter niet doen”, zegt Dunselman. „Dan weet je zeker dat je geen toestemming krijgt het onderzoek uit te voeren.” De Bredase cardioloog kan het weten, want hij is vicevoorzitter van de wetenschappelijke commissie die toezicht houdt op het verloop van de studie.

Dus is bij 1000 patiënten die Crestor slikken en bij 1000 patiënten die een nepmiddel krijgen op drie verschillende momenten de concentratie van Q10 in het bloed bepaald. Vervolgens wordt gedurende de vier jaar waarin het onderzoek gehouden wordt, gekeken of er een verband bestaat tussen veranderingen in het Q10-niveau en de prognose van de patiënten.

Dunselman verwacht zelf dat er enige samenhang zal worden gevonden, maar kan daar momenteel uiteraard nog niets over zeggen. „In dat geval zou een logisch vervolg op dit onderzoek een studie zijn waarbij Q10 aan een cholesterolremmer wordt toegevoegd, om te kijken of patiënten daardoor minder bijwerkingen hebben van de statine.”

De Amerikaanse cardioloog dr. P. Langsjoen uit Texas, een specialist op het gebied van Q10, verwacht dat het voedingssupplement, dat zelf geen bijwerkingen heeft, in de toekomst met cholesterolremmers zal worden gecombineerd. „Hoe sterker cholesterolverlagers werken, hoe meer ongewenste bijwerkingen zich voordoen. Bij hartfalen zijn cholesterolverlagers zelfs uiterst schadelijk. Deze patiënten zijn in het verleden niet voor niets uitgesloten van de grote cholesterolstudies.”

De bijwerkingen van statines kunnen patiënten doen besluiten om te stoppen met het slikken van hun cholesterolremmer, een verschijnsel dat cardiologen zorgen baart. Vaak echter blijven ze onwetend van de handelwijze van hun patiënten. Langsjoen: „Ik kreeg ooit een boer als patiënt. De man ging elk halfjaar naar zijn dorpsdokter. Een week ervoor begon hij dan z’n statine weer in te nemen. De dokter was steevast tevreden over zijn cholesterolgehalte. Maar na het bezoek stopte hij direct. Anders miste hij de kracht om zijn hooibalen goed te verwerken.”

Advies
Uit twee kleine onderzoeken komt naar voren dat Q10 in een dosering van 100 tot 200 milligram per dag bij 80 tot 90 procent van de patiënten de bijwerkingen kan tegengaan. De hoogte van de dosering hangt af van de sterkte van de cholesterolremmer. Bij een dosering simvastatine (merknaam Zocor) van 20 milligram kan bijvoorbeeld worden volstaan met 100 milligram Q10, bij 40 milligram Zocor wordt 200 milligram geadviseerd.

Zo’n 5 tot 10 procent van de patiënten van Dunselman klaagt over bijwerkingen van hun cholesterolremmer die mogelijk te maken hebben met een tekort aan Q10: spierzwakte, spierpijn in bovenbenen en billen en vermoeidheid. „Die groep adviseer ik om Q10 te gaan slikken. Het middel kan geen kwaad, dus dat is geen probleem. Probleem is wel dat patiënten Q10 zelf moeten betalen. Dat kost ze ongeveer een euro per dag.”

Kader1:
Coronastudie

De Coronastudie is een grootschalig onderzoek in 25 landen onder zo’n 10.000 patiënten met ernstig hartfalen. In Nederland doen 728 patiënten aan de studie mee. De deelnemers worden vier jaar lang gevolgd of tot het moment van overlijden. De sterfte ligt hoog, omdat het gaat om een categorie ernstig zieke patiënten, aldus cardioloog Dunselman.

Centrale vraag van het onderzoek is of de cholesterolremmer Crestor, toegevoegd aan de bestaande behandeling met geneesmiddelen bij hartfalen, de sterfte doet afnemen. Tevens wordt onderzocht wat de invloed is van Crestor op de concentratie van co-enzym Q10.

Het onderzoek is begonnen in 2003. De resultaten worden eind dit jaar verwacht.

Kader 2:
Co-enzym Q10

Co-enzym Q10 is een van de meest geslikte voedingssupplementen in de VS en is ook in Nederland vrij verkrijgbaar. Het middel wordt ook wel aangeduid als ubiquinon. Q10 speelt een belangrijke rol bij de energieproductie in lichaamscellen en de aanmaak van het energietransportmolecuul ATP (adenosinetrifosfaat). Ook kan Q10 -als krachtige antioxidant- schadelijke vrije zuurstofradicalen binden.

In het lichaam dienen voortdurend ATP-moleculen te worden gevormd. Ze zijn nodig voor de aanvulling van energiedepots die snel leegraken, in bijvoorbeeld hart-, spier-, en levercellen.

Als een cel energie nodig heeft, wordt ATP gesplitst. Daarbij komt energie vrij die kan worden gebruikt voor het samentrekken van spieren en de groei en instandhouding van cellen en weefsels.

Meer informatie over Q10 bij onder meer hartfalen, ALS, spierdystrofie en kanker: www.soe.nl/ord/resQ10.htm; www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/cam/coenzymeQ1.