Draaiboek grieppandemie

Bij opname luidt de diagnose van Hong: ernstige longontsteking. De Chinees krijgt antibiotica tegen pneumokokken, de bacteriesoort die meestal een longontsteking veroorzaakt. Na twee dagen is er geen enkele verbetering te bespeuren, integendeel. Uit laboratoriumonderzoek komt naar voren dat er mogelijk een virusinfectie in het spel is. Dan realiseert de dienstdoende arts zich dat zijn patiënt wel eens besmet zou kunnen zijn met een nieuwe nog niet eerder in Nederland geïdentificeerde griepvariant, waaraan in Azië inmiddels diverse mensen zijn overleden. Hong wordt vanaf dat moment geïsoleerd verpleegd.

De arts waarschuwt zijn collega op de afdeling infectieziekten van de regionale GGD. Die neemt op zijn beurt contact op met het bureau van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten (LCI), een onderdeel van het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

Zodra het ziekenhuislaboratorium een influenza-infectie heeft vastgesteld, gaan er bloedmonsters naar het virologisch laboratorium van de Erasmus Universiteit in Rotterdam en het RIVM in Bilthoven. Nog geen 24 uur later blijkt dat het inderdaad om de nieuwe Aziatische griepvariant gaat.

Op het bureau LCI in Bilthoven zijn zijn alle medewerkers inmiddels gewaarschuwd. Virologen, epidemiologen en communicatieadviseurs vormen na een oproep van het LCI een Outbreak Management Team (OMT). Dat team moet de bestuurlijke autoriteiten adviseren over de te nemen maatregelen.

Opsporing
De GGD heeft in de tussentijd ook niet stilgezeten. Een tolk en een verpleegkundige bezoeken Hong om van hem te horen met welke zakenrelaties en andere personen hij in contact is geweest in Nederland. In welke hotels heeft hij gelogeerd? Wie heeft hij daar ontmoet? De luchtvaartmaatschappij wordt benaderd om erachter te komen wie er in het vliegtuig bij hem in de buurt zaten.

In het ziekenhuis is onderzoek gestart naar de personen met wie Hong in de wachtkamer van de eerstehulpafdeling heeft gezeten en met welke hulpverleners hij contact heeft gehad. Zodra bekend is dat het om een nieuwe variant van het griepvirus gaat, krijgen al deze mensen te horen dat ze het virusremmende middel oseltamivir (merknaam Tamiflu) kunnen afhalen bij de lokale GGD of in het ziekenhuis.

Even lijkt de zaak onder controle. Hong overlijdt echter. Tevens blijkt dat onder zijn contactpersonen inmiddels diverse mensen griep hebben gekregen. Er is een voortwoekerende veenbrand ontstaan die moeilijk meer valt te bedwingen.

De directeur-generaal volksgezondheid van het ministerie van VWS roept op advies van het OMT het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO) bijeen. Daarin zitten onder meer vertegenwoordigers van het ministerie van VWS, de Vereniging Nederlandse Gemeenten en GGD Nederland (de koepel van de 38 GGD’s in Nederland). Het Outbreak Management Team stelt hen op de hoogte van alle relevante feiten.

Als blijkt dat de besmetting niet meer onder controle is, neemt het BAO een ingrijpende beslissing: de uitgifte van Tamiflu aan -nog- gezonde mensen wordt gestaakt. Dit is nu eenmaal zo besloten en vastgelegd in een rapport van de Gezondheidsraad van enkele jaren geleden. De voorraden zijn beperkt en de middelen kunnen in de thans ontstane situatie het beste worden ingezet voor de behandeling van inmiddels zieke mensen. Ook mensen met een verzwakte afweer en alle hulpverleners in de zorg komen in aanmerking voor virusremmers om te voorkomen dat ze griep krijgen.

Hevige reacties
Het ministerie van Binnenlandse Zaken opent een Nationaal Crisis en Communicatiecentrum (NCC). Ook vertegenwoordigers van het ministerie van VWS participeren daarin. De informatievoorziening aan het volk heeft plaats vanuit een Expertisecentrum Risico- en Crisiscommunicatie (ERC).

De griep trekt inmiddels door het land. In bepaalde infectiehaarden is 30 procent van de mensen ziek. Het calamiteitenhospitaal in Utrecht dat aanvankelijk is aangewezen als centrale opvang van te isoleren zieken, ligt al snel na het begin van de uitbraak vol met patiënten die ernstige complicaties vertonen. Later schiet ook elders de ziekenhuiscapaciteit tekort. De beademingsafdelingen kunnen de vraag niet aan. De mortuaria liggen vol met overledenen, daarom wordt beslag gelegd op koelhuizen.

Scholen gaan op last van het BAO dicht. Mensen krijgen mondmaskers uitgereikt via huisartsen en apotheken. De Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) verzoekt het Rode Kruis om scholen en sporthallen in te richten als noodhospitalen. Verzekerings- en bedrijfsartsen worden ingezet bij de acute hulpverlening.

De reacties in de samenleving zijn heftig. Huisartsenpraktijken krijgen te maken met mondige burgers die virusremmende middelen eisen, maar ze niet krijgen. De pers en duizenden bezorgde mensen bestoken het communicatiecentrum met vragen. De minister-president en de ministers van VWS en Binnenlandse Zaken worden in de Kamer ter verantwoording geroepen over het gevoerde beleid.

Realistisch
„Een vrij realistisch scenario, ook al zijn tal van andere varianten mogelijk. Het verloopt hangt sterk af van de aard van het nieuwe griepvirus en de manier waarop het ons land binnenkomt”, zegt Jim van Steenbergen, arts en hoofd bureau van het LCI. Aan de wand van zijn kamer in een van de gebouwen op het terrein van het RIVM in Bilthoven hangt een grote wereldkaart. Deze staat symbool voor het wereldwijde karakter van de strijd tegen infectieziekten. „Dat hebben we met SARS gezien. Binnen de kortste keren was deze aandoening over de halve aardbol verspreid.”

Het LCI heeft zich de laatste jaren vastgebeten in de materie en diverse draaiboeken geproduceerd, onder meer over een grieppandemie en een terroristische aanval met pokkenvirus. Onder de paraplu van het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM is deze zomer een nieuw kenniscentrum gevormd.

Ook in Europees verband zijn er maatregelen genomen. In Stockholm is in mei een Europees Centrum Infectieziektebestrijding opgericht dat de communicatie binnen bestaande kennisnetwerken moet stroomlijnen en dat moet zorgen voor centrale aansturing bij een calamiteit. „Het staat allemaal nog in de kinderschoenen, maar in oktober staat een eerste oefening op het programma. Onder leiding van Engelse experts wordt een pokkenaanval gesimuleerd. Het is vooral een communicatietraining, om te zien of de juiste beslissingen worden genomen en of de juiste instanties op tijd worden ingeschakeld. De mensen op straat zullen er niets van merken.”

Eind november volgt een nieuwe oefening: er breekt een grieppandemie uit. De betrokken Europese ministeries van Volksgezondheid mogen laten zien of ze daarop adequaat reageren. „Ook dit is vooral een communicatietraining”, aldus Van Steenbergen.

Belangrijke taak
Een grootschalige uitbraak van een infectieziekte heeft onverwachte dimensies, zo staat te lezen in het boek ”Infectieziektebestrijding”, dat deze zomer uitkwam. Van Steenbergen heeft daar ook aan meegewerkt. Een kernzin vormt ongetwijfeld die op bladzijde 218: „De werkelijkheid confronteert goede bedoelingen van professionals met beperkte middelen, verschuivende prioriteiten en bureaupolitieke belangenafwegingen. Het nieuwe Centrum Infectieziektebestrijding heeft nog een belangrijke taak voor zich.”

Van Steenbergen noemt het voorbeeld van de virusremmers. „Mocht het onverhoopt tot een grieppandemie komen, dan voorzie ik problemen met de uitgifte van deze medicijnen. Het advies van de Gezondheidsraad voor een beperkte aanschaf van virusremmende middelen en behandeling van alleen hulpverleners en risicogroepen, met uitsluiting van gezonde burgers, is medisch inhoudelijk heel goed. Het is echter niet het resultaat van een breed gedragen maatschappelijke afweging. Een premier kan dan zeggen dat hij het advies van de Gezondheidsraad volgt, maar ik betwijfel of mondige Nederlanders dat in zo’n situatie zullen accepteren. Dat kan veel spanningen oproepen.”

Van Steenbergen sluit dan ook niet uit dat er dat onder druk van de omstandigheden andere beslissingen zullen worden genomen. „Een burgemeester kan bijvoorbeeld eisen dat hij voor zijn stad virusremmers krijgt. Dan ontstaat een dynamiek die losstaat van de adviezen van een groepje professionals dat een aantal jaren eerder in alle rust bij elkaar heeft gezeten.”

Iedere infectieziekte vergt een eigen draaiboek, onder meer omdat de aard van de aandoeningen sterk van elkaar verschilt. „Zo heeft het bij pokken zin om mensen snel te vaccineren, zelfs als ze al ziek zijn. Voor iedere Nederlander ligt een vaccin klaar. Wie zich niet wil laten inenten, moet verplicht in quarantaine. Bij griep heeft het zin om kinderen thuis te houden omdat het moment van infectie daarmee wordt uitgesteld. Dat remt de pandemie. Quarantaine is echter minder effectief omdat de ziekte al besmettelijk is voordat iemand ziek wordt. Bij SARS is dat weer niet het geval.”

De GHOR had echter problemen met allemaal verschillende draaiboeken. Dat resulteerde in een basisdraaiboek waarin alleen grote lijnen staan. „Ik was daar eerst tegen, maar zie daar nu ook het nut van in.”

Van Steenbergen toont zich redelijk tevreden met de gemaakte vorderingen van de laatste jaren. „De voorbereiding op een pokkenuitbraak leidde aanvankelijk tot een onaangename domeinstrijd over wat viel onder rampenbestrijding en wat onder infectieziektebestrijding. Nu zijn we bezig met de voorbereidingen op een grieppandemie en dat loopt prima. Er is inmiddels een voorbeelddraaiboek voor alle 25 rampenregio’s. Iedere regio heeft daar een eigen invulling aan gegeven.”

Werken met zo veel mensen en organisaties vergt goede communicatieve vaardigheden. Van Steenbergen: „Mijn huidige baas, Roel Coutinho, heeft wel eens gezegd dat ik een soort koorddanser ben. Ik heb dat zelf overigens niet zo ervaren. Maar het feit dat we het als LCI de laatste jaren goed hebben gedaan, heeft wel te maken met de communicatieve vaardigheden van de mensen die hier werken. Als je gaat voor egobuilding, zit je hier verkeerd. Je moet er plezier in hebben dat anderen iets doen met jouw idee.”

Mede n.a.v. ”Infectieziektebestrijding”, onder redactie van I. Helsloot en J. E. van Steenbergen; Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 2005; ISBN 90 5454 591 7; 419 blz.; € 45,-.